申込者情報登録 | 農工大つながるプロジェクト

下記の内容をご入力の上、お進みください。
確認画面は表示されません。入力いただいた内容にて登録いたしますのでご注意ください。

氏名 (必須)
氏名（フリガナ） (必須)
旧姓 ※卒業生の方のみ
旧姓 (フリガナ) ※卒業生の方のみ
Ｅメールアドレス (必須)
パスワード (必須)
郵便番号 (必須)
都道府県 (必須)
住所１（市区町村） (必須)
住所２（番地） (必須)
住所３（建物名）
お電話番号 (必須)
メールマガジンの購読 (必須)	可否メールマガジンをご購読いただくと、新製品やセール情報をお届けします。またメールマガジン限定クーポンやプレゼントなどお得な情報をお届けします。
本学との関係 (必須)
過去の本学へのご寄附の有無 (必須)	無有
ご芳名の公開 (必須)	公開しない公開する
卒業学科名等 ※卒業生の方のみ
卒業・修了年度（西暦 ) ※卒業生の方のみ
学生の氏名 ※保護者の方のみ
本学へのメッセージ（150文字以内）

個人情報の取扱いについて同意する